Por: Gerardo Gómez Ari (UNMSM, Perú), Johar Cassa (DIRESA Cusco y UNSAAC, Perú), doctor Carlos Carrasco (HMC, Perú), economista Marco Carrasco (Harvard, EE.UU.)

El Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF) se encarga del registro e informe de defunciones ocurridas a nivel nacional. Gracias a esta institución podemos saber la cantidad y tendencia mensual de fallecidos en el país desde 2017 a la fecha. El 6 de marzo de 2020 se confirmó el primer caso de COVID-19 en el Perú. Apoyándonos en las cifras del SINADEF podemos hacernos una idea de cuánto impactó en la cantidad de defunciones registradas mensualmente. En el siguiente gráfico podemos ver el antes y el después. Con la llegada del COVID-19, las defunciones registradas mensualmente se triplicaron.

 

Fuente: Sistema Informático Nacional de Defunciones. Elaboración propia

 

Es fácil atribuir este disparo en la cantidad mensual de defunciones directa o indirectamente al COVID-19. De hecho, la llegada de la pandemia al Perú –de algún u otro modo– está detrás de tanta muerte y angustia. Sin embargo, las diferencias que hay al momento de definir qué condujo específicamente al fallecimiento de las personas, y las dificultades estructurales de la labor médica y del gobierno para mostrar en el día a día los datos más actualizado, claros y sus metodologías, hacen complicada esta labor. Es en ese sentido que, por ejemplo, tenemos grandes diferencias entre las cifras reportadas por el Ministerio de Salud y las Direcciones Regionales de Salud.

 

Fuente: Direcciones Regionales de Salud; Ministerio de Salud. Elaboración propia

 

Observamos que –para la mayoría de las regiones– las muertes reportadas “por” COVID-19 por el MINSA son menores que las reportadas por las DIRESAs. Las únicas dos excepciones las conforman el departamento de Junín y el departamento de Apurímac. La poca coherencia metodológica en el conteo de casos y defunciones dificulta el análisis. Mantener exigentes los requisitos para que una muerte califique como “por” COVID-19 puede traer indeseables consecuencias, como, por ejemplo, dar una sensación errada de control sobre la pandemia distorsionando la visibilización general de los fallecidos “con” la enfermedad.

Nuestro análisis final[1]

Desde el segundo de nuestros informes hace tres meses buscamos aproximarnos de forma independiente a una cifra más acorde a la realidad en contraste con las cifras oficialmente confirmadas que ofrecía el gobierno diariamente. Para esto nos basamos también en lo diferente que parece atacar el COVID-19 a las personas de acuerdo con su sexo, es decir, femenino o masculino. En el siguiente gráfico podemos observar por ejemplo las proporciones que significaron las defunciones de acuerdo con si eran personas de sexo femenino o masculino. Observamos que, en promedio, las defunciones de sexo masculino pasaron de representar un 53% del total defunciones a representar un 63% en el mes de junio. Por otro lado, las defunciones de sexo femenino han pasado de ser el 47% del total de defunciones registradas a ser un 37% en el mes de junio.

 

Fuente: Sistema Informático Nacional de Defunciones. Elaboración propia

 

El uso de las proporciones de defunciones por sexo puede ser confusa. Por ese motivo nos permitiremos un ejemplo ilustrativo. El siguiente es un cuadro de grises, y, a su derecha están sus respectivos nombres.

 

Fuente: Wikimedia Commons. Elaboración propia

 

Imaginemos que nos planteemos llegar al tono plata y al tono ceniza con un balde de pintura negra y un balde de pintura blanca. Definitivamente necesitaríamos combinaciones distintas de ambos para poder llegar a los tonos planteados. El tono plata requeriría de más negro que el tono ceniza, y a la inversa, el tono ceniza requeriría de más blanco que el tono plata. El mensaje de nuestro ejemplo es que combinaciones distintas –proporciones diferentes de negro y blanco en nuestra mezcla– llevan a resultados distintos.

Volviendo al caso de las defunciones, tenemos el total de defunciones por sexo y sabemos cómo se comportan las proporciones de defunciones por sexo cuando se dan y no se dan por COVID-19. Llamaremos defunciones “colaterales” a aquellas atribuibles al colapso del sistema sanitario y otros problemas colaterales condicionados por la pandemia COVID-19 que precipitaron la muerte de muchos peruanos; el análisis reposa en el supuesto que estas muertes se comportan de forma bastante cercana al promedio histórico de proporciones de defunciones por sexo: 0.4749 para el caso del sexo femenino y 0.5251 para el caso del sexo masculino. Por otro lado, llamaremos “COVID-19” a aquellas defunciones que se comportan de acuerdo con el promedio de proporciones de defunciones por sexo observadas en las cifras oficiales por COVID-19 del gobierno: 0.2885 para el caso del sexo femenino y 0.7115 para el caso del sexo masculino.

Entre marzo y julio de 2020 se dieron 37,597 defunciones registradas con sexo femenino. A estas les restamos 20,470 defunciones proyectadas de sexo femenino que se hubieran dado también en un escenario sin COVID-19; las cuales se obtienen de multiplicar el total de defunciones proyectadas para los meses de marzo a julio (43,099) por la proporción histórica de defunciones de sexo femenino (0.4749). También les restamos las 5.569 defunciones por COVID-19 de sexo femenino reportadas por el MINSA. Así, tenemos como resultado un total de 11,558 defunciones no explicadas de sexo femenino.

La ecuación nos trata de decir que el 47.49% de las defunciones colaterales más el 28.85% de las defunciones con covid19 como factor subyacente deben totalizar las 11,558 defunciones no explicadas de sexo femenino.

Análogamente, entre marzo y julio de 2020 se dieron 60,254 defunciones registradas con sexo masculino. A estas les restamos 22,629 defunciones proyectadas de sexo masculino que se hubieran dado también en un escenario sin COVID-19; las cuales se obtienen de multiplicar el total de defunciones proyectadas para los meses de marzo a julio (43,099) por la proporción histórica de defunciones de sexo masculino (0.5251). También les restamos las 13,452 defunciones por COVID-19 de sexo masculino reportadas por el MINSA. Así, tenemos como resultado un total de 24,173 defunciones no explicadas de sexo masculino.

La ecuación nos trata de decir que el 52.51% de las defunciones colaterales más el 71.15% de las defunciones con covid19 como factor subyacente deben totalizar las 24,173 defunciones no explicadas de sexo masculino.

Resolviendo este sistema de dos ecuaciones y dos variables llegamos a calcular de que un aproximado de 6,708 defunciones podrían ser colaterales (18.77%) mientras que un aproximado de 29,023 (81.23%) podrían tener al COVID-19 como factor subyacente. Con estas proporciones podemos aproximarnos a cuántas defunciones se habrían debido al agente COVID-19 y cuantas se habrían debido a efectos colaterales condicionados por la pandemia. Plasmamos los resultados en el siguiente gráfico.

 

Fuente: Ministerio de Salud; Sistema Informático Nacional de Defunciones. Elaboración propia

 

Hasta aquí podríamos concluir que –del total de defunciones no explicadas– 29,023 defunciones son atribuibles estadísticamente al agente COVID-19 (“con” COVID-19) mientras que 6,708 son atribuibles a efectos colaterales de la pandemia. Si añadimos estas 29 mil a las más de 19 mil defunciones oficiales por COVID-19 tendríamos más de 48 mil defunciones (al menos) “con” COVID-19. Sin embargo, las últimas actualizaciones ofrecidas por el Ministerio de Salud añaden un grado más de dificultad a nuestro análisis.

Los datos detrás de la situación actual

El 22 de julio del presente año el Ministerio de Salud anunció que añadiría 3,688 decesos a su cifra oficial de defunciones por COVID-19. Vemos el antes y después de dicha actualización en el siguiente gráfico.

 

Fuente: Ministerio de Salud. Elaboración propia

 

Una importante observación hecha por Edith Seier, Ph.D. en estadística y docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, que podemos también apreciar en el gráfico, es el posible subregistro de defunciones entre el 16 y 26 de mayo; el cual al parecer no se ha terminado de corregir con las actualizaciones. Sin embargo, la mayor dificultad de las actualizaciones viene producto de su efecto sobre el total de defunciones no explicadas que son objetivo central de nuestro análisis. Naturalmente, al incrementar la cifra de defunciones “por” COVID-19 las defunciones no explicadas tenderán a disminuir, alterando nuestros resultados. Por este motivo, realizamos un análisis similar, pero retirando el efecto actualización y mostramos directamente los resultados[2].

 

Fuente: Ministerio de Salud; Sistema Informático Nacional de Defunciones. Elaboración propia

 

En la base del gráfico podemos ver en celeste las defunciones observadas hasta febrero 2020 y proyectadas para los meses de marzo, abril, mayo, junio y julio. Contigua y arriba de estas, en color rojo, se encuentran las defunciones “por” COVID-19 ofrecidas por el MINSA desde el inicio de la pandemia. Contiguamente, en color rojo y con franjas diagonales, se encuentran las defunciones que –de acuerdo con nuestros resultados– tienen al COVID-19 como factor subyacente y que posteriormente formaron parte de las actualizaciones del MINSA. Contiguamente, en color rosado, se encuentran las defunciones que –de acuerdo con nuestros resultados– son atribuibles al COVID-19 como factor subyacente pero que aún no son confirmadas de ser “por” según las actualizaciones del MINSA. Finalmente, en amarillo, se encuentran las defunciones que –de acuerdo con nuestras aproximaciones– serían producto de efectos colaterales de la pandemia (e.g. falta de acceso a atención de salud por otras enfermedades), pero no serían casos con contagio directo de COVID-19.

De acuerdo con este último cálculo, el 76.2% de las defunciones no explicadas tendrían al COVID-19 como factor subyacente mientras que el restante 23.8% podría haberse debido a efectos colaterales de la pandemia. Se tendrían entonces 15,720 defunciones oficiales por COVID-19, 3,688 defunciones que fueron confirmadas retroactivamente por el MINSA como “por” COVID-19 (que previamente eran parte de nuestro grupo identificado como “con” la enfermedad de entre el exceso). No obstante, quedarían más de 26 mil defunciones que forman parte de nuestras estimaciones de defunciones atribuibles al COVID-19 (“con” COVID-19) aún pendientes para revisión por el MINSA y su correspondiente determinación de cuántas de estas serán incorporadas en el informe oficial de muertes causadas “por” la enfermedad. En cualquier caso, una simple suma arroja más de 49 mil defunciones atribuibles estadísticamente al COVID-19 (“con” el COVID-19), lo cual sin dudas viene a ilustrar con mayor realismo el impacto real de la actual pandemia.

 

Fuente: Ministerio de Salud; Sistema Informático Nacional de Defunciones. Elaboración propia.

 

En términos agregados, entre marzo y julio se registraron en total 119,583 defunciones. De éstas 64,107 son atribuibles a muertes que se hubieran dado con o sin pandemia. 15,720 defunciones son las registradas por el MINSA “por” COVID-19. De las 39,756 defunciones restantes, 9,470 son atribuibles a efectos colaterales al COVID-19 y 30,286 son atribuibles a defunciones “con” COVID-19. De esta aproximación nuestra, 3,688 defunciones fueron reconocidas por el gobierno quedando 26,598 defunciones que a nuestro criterio son atribuibles a casos “con” COVID-19 y, por ende, están en posibilidad de ser reconocidas por el gobierno.

Reflexiones finales

En las últimas semanas, la nueva gestión del MINSA ha asumido un rol más activo en cuanto a la divulgación de casos “sospechosos” por COVID-19, algo que veníamos solicitando previamente y que consideramos adecuado, aunque tardío en un contexto donde la información no circula como otrora, sino de forma dinámica llevando así a confusiones de la población en cuanto a la información oficial que leían del gobierno y aquella que visualizaban a través de los medios en base a los centros de salud colapsados, lo cual contribuía o a la subestimación de los números reales derivados de la pandemia o la generación de una disonancia en cuanto a la información recibida lo cual a su vez meaba la confianza en las información oficial.

Iniciamos este grupo de cuatro informes a partir de la revisión de casos que se dio en su momento en China y que elevaron el número de fallecidos oficiales de un día a otro, lo cual ocasionó que varios medios locales lo tomarán erróneamente como una evidencia de un ocultamiento malintencionado de cifras. Estos informes –y otros análisis de respaldo detrás– permitieron evidenciar que no era así, sino que como se conoce en los círculos médicos este exceso de fallecidos es algo usual en contextos como el de una pandemia por una nueva enfermedad, por lo cual indicamos siempre que eventualmente pasaría el mismo proceso de revisión en Perú. Una vez dado esto, los resultados del MINSA corroboraron en buena medida las aproximaciones que realizamos en base a las respectivas proyecciones, cálculos y a las diferencias porcentuales por sexo en las defunciones. Así también, los estudios de seroprevalencia han revelado un avance de la enfermedad relativamente alto en varias ciudades, tales como Lima con un 25%. Es en este contexto que finalizamos nuestra última entrega, a la par con las revisiones iniciales oficiales de casos sospechosos “por” COVID-19 en Perú por parte del MINSA, algo que esperamos contribuya al mejor entendimiento y toma de conciencia por la población en general respecto al impacto real de la pandemia. Este es solo un factor de entre muchos, pero sin duda uno que esperamos pueda contribuir a una mejor conducta de precaución en los próximos meses, para que la expansión de la enfermedad sea al menos más estable y nuestro sistema de salud pueda hacer frente a las circunstancias hasta la llegada de la eventual vacuna.

Referencias

Center for Evidence-Based Medicine. (28 de julio de 2020). COVID-19 deaths in England and Wales: resolving discrepancies in deaths outside of hospital. Recuperado de https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-deaths-in-england-and-wales-resolving-discrepancies-in-deaths-outside-of-hospital/

El Peruano. (22 de julio de 2020). Ministra Mazzetti: 3,688 fallecidos se suman a cifras oficiales del covid-19. Recuperado de https://elperuano.pe/noticia-ministra-mazzetti-3688-fallecidos-se-suman-a-cifras-oficiales-del-covid19-99993.aspx

Financial Times. (31 de julio de 2020). Coronavirus tracked: the latest figures as countries reopen. Recuperado de https://www.ft.com/content/a2901ce8-5eb7-4633-b89c-cbdf5b386938

Gestión. (26 de julio de 2020). Decesos por COVID-19: Con datos regionales ya van más de 24,000 fallecidos. Recuperado de https://gestion.pe/peru/coronavirus-peru-muertes-con-datos-regionales-ya-van-mas-de-24000-fallecidos-por-covid-19-noticia/?ref=gesr

Gestión. (29 de julio de 2020). Cerca de 43,000 peruanos habrían fallecido producto del COVID-19, estima Pilar Mazzetti. Recuperado de Cerca de 43,000 peruanos habrían fallecido producto del COVID-19, estima Pilar Mazzetti

World Economic Forum. (29 de julio de 2020). What does ‘excess deaths’ mean – and can it give a clearer picture of the number of coronavirus fatalities? Recuperado de https://www.weforum.org/agenda/2020/07/excess-deaths-mortality-coronavirus-covid-19/

 

[1] Para el presente análisis se utilizó la base de datos del SINADEF en su versión actualizada al 30 de julio de 2020. Se omitieron 16,864 defunciones clasificadas como ‘accidente de trabajo’, ‘accidente de tránsito’, ‘homicidio’, ‘suicidio’ y ‘otro accidente’. También se omitieron 64 defunciones clasificadas como de sexo ‘indeterminado’ y ‘sin registro’. Estas defunciones omitidas representan el 3.8% de todas las observaciones iniciales.

[2] Posterior a la actualización anunciada por el Ministerio de Salud se observaron variaciones en las defunciones por COVID-19 para los meses de mayo y junio. Asumimos que dichas variaciones responden a retrasos en la sistematización de la información, mas no a un cambio en la metodología de conteos oficiales.